（マウスの右クリック　→　「対象をファイルに保存」を選択）　　　　応 募 者 経 歴 書
		記入日		年　　　　　　　　月　　　　　　　　日
※太枠内をご記入下さい。年号は指定のない場合は西暦でお願いします。
【氏名・生年月日・年齢・性別・出身・党籍】
ふりがな
氏　名 （届け出名が異なる場合は記入）		（届け出名：　　　　　　　）				戸籍名を記載。戸籍名と届け出名が異なる場合は、 届け出名も記載する。 届け出名を記載する例） �@旧漢字を新字にする場合 �A漢字をひらがな・カタカナ表記する場合 �B戸籍名と異なる通称を使用する場合。
生年月日/年齢		１９　　　年（昭和　　　年）　　　月　　　日　　　　　歳
性　別		男性　　　　　　　女性
出　生　地		都道　　　　　　　　　区市　　　　　　　　区町　　 　　　　　　　府県　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　村
本　籍　地		都道　　　　　　　　　区市　　　　　　　　区町　　 　　　　　　　府県　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　村　　　　　　　　　　　番地
住民票住所		都道　　　　　　　　　区市　　　　　　　　区町　　 　　　　　　　府県　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　村　　　　　　　　　　　番地
党籍の有無		党員である　・　党員でない　（入党年月日　　　　年　　　月　　　日）				公認を受ける場合は、党員であることが 必須要件となる。
【立候補する選挙】
選挙区および種類		市議会議員選挙
【候補者の各種連絡先】
現　住　所 （自　宅）		〒　　―
		電　話		―　　　　　　　　　―
		ファックス		―　　　　　　　　　―
ホームページURL		http://
電子メールアドレス		＠
本人携帯電話		―　　　　　　　　　　―
事務所住所		事務所名称
		〒　　―
		電　話		―　　　　　　　　　―
		ファックス		―　　　　　　　　　―
		電子メールアドレス		＠
【学　歴】		※申請時に、最終学歴または複数の大学・大学院を卒業・修了している者は それぞれの卒業証明書あるいは卒業証書の写しを添付すること
小学校		年　　　　　　月　　卒業
中学校		年　　　　　　月　　卒業
高校/専門学校		年　　　月　　卒業 ・ 中退
		年　　　月　　卒業 ・ 中退
大学/大学院		年　　　月　　卒業 ・ 中退 ・ 修了
		年　　　月　　卒業 ・ 中退 ・ 修了
		年　　　月　　卒業 ・ 中退 ・ 修了
		年　　　月　　卒業 ・ 中退 ・ 修了
【代表的肩書】						現職・過去の経歴も含めて、 最も代表的な肩書を記載
【現　職】（肩書き・役職まで含め記入、必要に応じ業種等を補足）
年　　　月から
年　　　月から
年　　　月から
年　　　月から
年　　　月から
【過去の職歴】（年代順に、肩書き・役職まで含め記入）
年　　　月から 　　　年　　　月まで
年　　　月から 　　　年　　　月まで
年　　　月から 　　　年　　　月まで
年　　　月から 　　　年　　　月まで
年　　　月から 　　　年　　　月まで
【地域活動の経験】（年代順に、肩書き・役職まで含め記入）
年　　　月から 　　　年　　　月まで
年　　　月から 　　　年　　　月まで
年　　　月から 　　　年　　　月まで
【立候補の経験】（年代順に記入）
年　　　月
年　　　月
【家族の状況】（父母、配偶者、子の範囲で記入）
続柄	氏	名	年　齢	職　業　等
【親族に国会議員・首長・地方議員経験者がいれば（故人でも）記入して下さい。】
続柄	氏	名	主　な　政　治　歴　・　党　派
【資格・特技等】
【その他特記事項】（他に記載したいことがございましたら、記入してください）

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